Resumen: Aunque la Salud Pública se puede entender como la salud de la población, actualmente prevalece el significado, adoptado del inglés, como todo aquello que desde la sociedad se efectúa con el propósito de mantener y de mejorar la salud de la población. Tanto desde la sanidad como desde otros sectores sociales y de la administración. En cualquier caso, son identificables tres dimensiones de la Salud Pública: como un elemento de la administración gubernamental; como una parte de la sanidad convencional y académica, así como un elemento básico del desarrollo comunitario – protección y promoción colectivas de la salud comunitaria – que sería la versión local de la Salud Pública.
Las epidemias, y aún más las pandemias, evocan la Salud Pública que, en ausencia de estas eventualidades, acostumbra a permanecer ignorada y silenciosa. Como Santa Bárbara, de la que solo nos acordamos cuando truena, apelando a que nos proteja de la inminente tormenta. Pero la Salud Pública no resulta tan fácil de identificar en sociedades complejas como las nuestras. Puesto que, si bien tiene mucho que ver con el sistema sanitario (del que forma parte) es, a su vez, un componente social por derecho propio. Entre otras cosas porque la salud, de las personas y de las poblaciones, no es la mera ausencia de enfermedad o insania. Y, por ello, no depende sólo de la sanidad, sino de muchos otros determinantes (como la cohesión social, el afecto del prójimo, la educación, el urbanismo, la vivienda, el trabajo, la capacidad adquisitiva, etc.) como proclaman “Los Hechos Probados”1.Aunque la Salud Pública ha sido definida en unas cuantas ocasiones, como veremos más adelante, sigue siendo un concepto polisémico que, como consideraba hace unos años el doctor Julio Frenk Mora, está cargado de significados diversos. Así, por ejemplo, se puede interpretar literalmente como la salud del público o de la población. Incluso, no es raro que haya quienes la equiparen a la sanidad pública, de acceso más o menos gratuito y universal. Aunque también puede referirse a los servicios asistenciales preventivos, como las vacunaciones. De hecho, la mayoría de las especialidades clínicas han incorporado funciones y desarrollado actividades preventivas y de promoción de la salud.
No obstante, en muchos países, entre ellos el nuestro, los órganos gubernamentales de las administraciones públicas (central, autonómicas y locales) responsables de la protección colectiva de la salud comunitaria, se denominan actualmente Salud Pública; y que antes de la creación del Ministerio de Sanidad en 1977, constituían la sanidad oficial, bajo el mando de la Dirección General de Sanidad del Ministerio de la Gobernación, de la que dependían las jefaturas provinciales y locales de sanidad. Sin embargo, el desarrollo de la llamada nueva Salud Pública2 ha propiciado la consideración de la promoción colectiva de la salud comunitaria como su versión local. Y para acabarlo de complicar, la expresión “problema de salud pública” se usa a menudo para referirse a padecimientos de alta frecuencia o peligrosidad. Conviene pues concretar qué es lo que entendemos por Salud Pública cuando utilicemos esta denominación. Y aún más, convendría ponernos de acuerdo sobre su significado, siquiera fuera para evitar malentendidos y distorsiones.
Quizás sea oportuno comenzar resumiendo sus orígenes, que son contemporáneos del urbanismo y, por ello, también de la política y del civismo, como sugiere la etimología griega polis o la latina civis. Convergencia más semántica que filológica, propiedad que comparte el concepto de costumbre, ethos en griego y mores en latín, raíces de ética y moral. Virtudes o valores imprescindibles para la política y la civilización. El desarrollo de la Salud Pública como una institución singular, más allá de su ineludible necesidad para el funcionamiento de las ciudades, es probable consecuencia de la complejidad creciente de las sociedades humanas, de modo que ya se encuentran indicios de su existencia en las ciudades-estado helénicas y, desde luego, en la Roma de Augusto. Aunque la adopción de una nueva medida preventiva para evitar la propagación de la peste negra (“la cuarentena”), ilustra la asunción explícita del compromiso gubernamental para con la protección de la salud de los súbditos. Iniciativa que culminará con la institucionalización de estas funciones en el contexto del poder ejecutivo de los estados modernos. Es decir, como parte de su organización administrativa. Un instrumento más de la administración y de la gobernación de los estados.
La dimensión “oficial” de la Salud Pública. Aunque se pueden reconocer otras dimensiones que han ido desarrollándose posteriormente. Una de ellas es la que se puede considerar versión local de la Salud Pública, la incipiente salud comunitaria que constituye un elemento más, aunque relevante, del desarrollo colectivo y vecinal. Una dimensión en la que a veces se implica la denominada atención primaria y comunitaria y, lamentablemente, mucho menos la Salud Pública administrativa, incluso la de las administraciones locales. Y la otra, nacida al rebufo del extraordinario progreso de la medicina clínica y del incremento de la cobertura asistencial pública; constituye una especialidad sanitaria más, que abarca las tradicionales facetas de asistencia, docencia e investigación, y que en nuestro país corresponde a la medicina preventiva y salud pública. Esta dimensión no está formalmente contrapuesta con las anteriores, aunque puede fomentar propósitos potencialmente conflictivos, como las expectativas individuales versus las colectivas que, en ocasiones, promueven incluso efectos indeseables, como ocurre con las actividades preventivas.
Proposición ésta que merece consideración específica. Primero porque las actividades más relevantes de la Salud Pública, entendida como parte del sistema sanitario, tienen que ver con la protección y la promoción de la salud colectivas. Y el propósito de la protección de la salud es mantenerla, entre otras cosas evitando las enfermedades. Y segundo, porque el concepto de prevención es tan seductor que, a menudo, es objeto de anhelos quiméricos. Ni todos los problemas (los de salud tampoco) se pueden prevenir ni aquellos teóricamente prevenibles lo son siempre en la práctica. Sin despreciar los potenciales efectos indeseables de las actividades preventivas de las cuales, como con cualesquiera otras actividades sanitarias, no están exentas.
– Paper publicado en la revista UNED (Revista de Gobierno, Administración y Políticas de Salud) por el socio del CAPS-RedCAPS Andreu Segura Benedicto, salubrista y epidemiólogo (jubilado).
